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個案描述

      個案為44歲男性,因心臟主動脈剝離後,血栓在腦部引起右腦中風,導致左側偏癱合併有左側

忽略症及左側視野缺損,發病已有兩年時間。個案病前為補習班老師,獨自住在外面,中風後搬

回家中,目前主要照顧者為外勞。個案日常生活活動大多能用單手自理,在監督下走較長途的路

時會需要柺杖協助,左手張力強少有功能性及的動作出現,左側有感覺缺失;個案的空

間概念及注意力、工作記憶(working memory)等方面的認知能力是有缺損的,例如做簡單重複性

的動作訓練時,無法同時與人進行對話;常會忘記自己已經重複幾遍活動等;在半側忽略的測驗

中,對於左側的刺激物及反應明顯較差(圖一及圖二)。

        個案家中安裝了一些復健器材如肩輪、復健拉繩及跑步機等,每天早上和下午會使用,但實

際上每項操作的時間大概三、五分鐘左右,也會走跑步機練習約十分鐘,早上常到隔壁坐電療椅

約一個小時,其餘時間的活動多為看電視或使用電腦等靜態活動。每週固定有三天下午到附近的診所

做復健,個案在外勞的陪同下走路到診所,需要使用柺杖走約二十分鐘左右。

個案於105年 3月 22 日開始接受兩個月共八週的介入,在105 年 5 月13日結束介入。

 

遠距居家復健介入方法

病人知情同意後開始進行初評,初評及最後一次評估內容包括Fulg-Meyer Assessment(FMA)、Timed Get

Up and Go Test(TUG)、Grip Strength、Berg Balance Scale、Revised Nottingham EADL、Modified

Bathel Index、Stroke Impact Scale,其中FMA、Grip strength、TUG每週進行一次的評估。此外

,在最後一次評估會填寫一份與系統可行性相關的量表 System Usability Scale 及進行簡單的一對

一訪談了解病人對於研究前、後及過程的想法和經驗。

 

此個案介入為八週,每週至少五天、每天至少一個小時的復健訓練;第一、二週治療師每天皆

到個案家中,讓個案了解系統活動、如何獨立操作、選擇及調整適合個案能力的活動,個案約在

一週後已可在治療師監督下和外勞的協助下操作系統;第三、四週治療師一週實際到個案家中兩

次,進行例行評估及調整個案活動,一週至少兩次會於個案實作時利用智能攝影機與個案互動,

每次平均約十分鐘;第五到八週治療師一週只實際到個案家中一次,一週至少一次與個案進行遠

距互動,平均每兩天會利用網頁版應用程式追蹤個案的復健狀況。在有問題的時候,個案多會用

Line通訊軟體進行溝通。個案因為左手動作少障礙較大,因此變換活動需要不同器材時,例如推拉

器或是需要綁gaiter時,則由外勞進行協助。此外個案因為身體的代償性動作較多,所以也利用綁

帶限制個案軀幹,減少代償增加訓練動作的難度。

 

介入結果

經過八週的介入後,個案在系統上所記錄總互動的時間為 1673 分鐘,平均每天約為 41.83 分鐘,但

包含休息和更換設備器材的時間,個案每天花約一個半小時至兩個小時左右來完成每日的復健訓練。

個案治療前、治療後及介入其間每週評估資料以及主要從事之練習活動系統記錄進步趨勢圖分別如表1

、表 2、  圖一、圖二、圖三、圖四所示。

表 1. 個案介入前及介入後MBI, RNE, BBS SUS 結果評估變化情形

 

Modified Bathel Index

Revised Nottingham EADL

Berg Balance Scale

System Usability Scale

Pre(介入前)

100

30

47/56

N/A

Post(介入後)

100

30

48/56

90/100

 

表 2. 個案介入前及介入後 Stroke Impact Scale 結果評估變化情形

 

Stroke Impact Scale

 

Strength

Hand function

ADL/IADL

Mobility

Memory

Pre(介入前)

7

6

43

43

32

Post(介入後)

7

6

44

45

32

 

 

圖一 個案介入前之半側忽略評估表現

 

 

圖二 個案介入後之半側忽略評估表現

 

 

圖三 個案介入後之每週評估(FMA、Grip strength、TUG) 表現情形

 

 

圖四  個案主要練習3種系統活動表現 5回平均進展趨勢圖

 

個案改變與討論

經過八週的介入,個案自覺最大的進步在走路,個案覺得走路比較快也比較穩,在第六、七週時,

個案成功地嘗試不拿單拐而在外勞的陪伴下走到診所復健。對於其他方面個案自覺進步的地方較

少,雖然治療師觀察到個案左手的張力強度比起之前有較為下降,有稍微比較能控制張力,但仍

未有功能性的動作進步。

 

個案過去忽略症及認知功能的狀況沒有被明確指出,再發現個案有此狀況後,治療師給予許多衛

教及疾病相關的知識,嘗試讓個案了解自己未能注意且很困難察覺的問題原因,系統中有些活動

是需要去注意和尋找特定目標物。結束介入後,雖然忽略的狀況依然存在,但個案偶爾會記起要

提醒自己要注意左邊,例如:在忽略症的紙筆評估中(圖一、圖二),能夠使用一些代償

策略的項目是有進步(星星刪除和畫中線),對於自己注意力和工作記憶力比較差的部分,會使

用一些代償的策略,例如每次利用紙筆記錄活動完成的次數來提醒自己。


研究過程中,最大的問題是個案家中的網路狀態很不穩定,系統需要連上網路才進行資料傳輸,

常因此有當機的狀況發生,發現不要做超過六分鐘以上的活動較不會有資料傳輸的問題,所以減

短時間增加次數來因應這樣的問題,而後期個案家中網路連不上線發生故障,個案換成使用單機版

軟體,再每次開始跟結束時都都利用通訊軟體通知治療師,治療師這段期間利用通訊軟體和智能攝

影機追蹤個案復健狀況。


此個案配合度及動機佳,且外勞會協助要求個案完成活動。在研究過程中,從標準化評估中,上肢

動作較無明顯的進步(圖三 ),但在系統紀錄上個案在活動中是有進步的趨勢(圖四),這也

是增加及使個案持續進行活動的動機來源之一。上肢動作的恢復,與個案本身動作缺損的嚴重程度

可能相關,個案不自主的張力強、少出現自主動作,經過高強度及重複性的復健訓練,雖然張力降

低一些,動作控制上比以前較容易些且較能自主用力,但還是未能有功能性的動作出現,

也是在標準化評估中未呈現進步的原因。個案認知上的受損,對於左側忽略的症狀使個案平常生活

中也幾乎不太會用到左手。可能也是影響個案癒後程度較低的原因。

 

個案走路的速度和穩定度進步很多,不論在標準化評估(圖三)或系統紀錄上(圖四)皆明顯呈

現進步趨勢。過去個案平常在家中多只有靜態的活動,介入過程中個案每天多了許多時間在動態的

練習活動上,對個案生理功能、體力及耐力有正面提升作用。在走路活動中,經過治療師指導後,

個案會用正確且將腳抬高的動作來完成活動,這些因素對於個案走路能力將有正面的影響。

 

個案平常在家中能做的事情不多,除了基本的自理外,其餘大多的時間都還是在看電視和使用電腦,

對體能及動作功能上沒有任何的幫助。個案覺得這樣的居家復健服務模式很好,個案在 SUS 系統

易用性量表評分為 90分 (表一-SUS),個案對系統給予很高的評價及滿意度,對個案來說也增加了

平常在家能進行的動態活動,系統所提供的活動多樣性很高、活動能夠有紀錄、表現有回饋、比較

有趣,能夠量化、知道明確的活動要做什麼。對於動作復原較差的個案,這樣的服務方式提供了個

案在家另一種不同體能活動的選擇,以取代每日從事過多的靜態活動。

 

研究過程中遇到網路的問題已試著使用WIFI分享器等方式解決,但受限於居家還境及系統的擺放位置,

使個案家出現網路訊號不穩的狀況,讓我們未來思考需要不一定連上線才能操作的版本。另外,雖然

個案能力無法自己完全獨立完成,需要透過照顧者的協助,但治療師透過調整了個案操作的順序,讓

照顧者能夠以較簡單及順暢的方式協助個案完成。個案在研究結束後,在 SUS 系統易用性量表給分

為 90 分,為 A 級,屬 Excellent Level  以上。顯示本系統對個案而言,在系統易用性上是有很高的

接受與滿意度極高。

 

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